Formulario de Servicios Fecha de Registro ¿Referido de convenio o campaña? SI NO Cuenta/Convenio/Campaña POLICLINICO SMP ESCUELA DE MANEJO TU BREVETE.COM ESCUELA DE MANEJO TU LICENCIA MOTOPITS ¿En que medio nos encontró? 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Apellidos y Nombres Razon Social Sexo MASCULINO FEMENINO SIN ESPECIFICAR Correo electrónico Fecha de Nacimiento Edad Teléfono Celular Distrito Ancón Ate Barranco Breña Carabayllo Cercado de Lima Chaclacayo Chorrillos Cieneguilla Comas El Agustino Independencia Jesús María La Molina La Victoria Lince Los Olivos Lurigancho-Chosica Lurín Magdalena del Mar Miraflores Pachacámac Pucusana Pueblo Libre Puente Piedra Punta Hermosa Punta Negra Rímac San Bartolo San Borja San Isidro San Juan de Lurigancho San Juan de Miraflores San Luis San Martín de Porres San Miguel Santa Anita Santa María del Mar Santa Rosa Santiago de Surco Surquillo Villa El Salvador Villa María del Triunfo Servicio de su interes NINGUNO LICENCIA DE CONDUCIR AUTO LICENCIA DE CONDUCIR MOTO CONSULTA MEDICA DESCARTE DE COVID19 DESCARTE DE DENGUE ANALISIS CLINICO VITAMINA MEDICINA GENERAL LAVADO DE OIDO Especialidad/Categoria NINGUNO MEDICINA GENERAL PRUEBA DE ANTÍGENOS PRUEBA MOLECULAR VITAMINA C - COCTEL DE VIDA VITAMINA C - MEGADOSIS Clase/Categoria A1 A2a A2b A3a A3b A3c A4 Tramite LICENCIA NUEVA REVALIDAR RE CATEGORIZAR CANJE LICENCIA EXTRANJERA CANJE ESPECIAL (CONVENIOS) BAJAR DE CATEGORIA Nro de Licencia Fecha Vencimiento Licencia RESERVA DE CITA Ingrese la Fecha y Hora de Reserva de Cita. 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Si cambió su DNI recientemente, notifíquelo. 📋 POLÍTICAS Reprogramación: 48h antes Tardanza: Sujeta a disponibilidad Puntualidad: 20 min antes Acompañantes: No permitidos Inasistencia: Sin devolución 📑 TÉRMINOS 🪪 Documento vigente 👓 Lentes si usa 📱 Celular cargado ⏱️ Duración 2–3 horas 🚫 Sin alcohol 48h Examen toxicológico: requiere muestra de orina Peso (Kg) aproximada Talla (mts) aproximada RESTRICCIONES Para el caso de Brevete Nuevo seleccionar la opción SIN RESTRICCIONES, en caso contrario indique cual de las siguientes restricciones se consigna en su Brevete actual Sin restricciones Usa lentes permanentes asegurarse que su medida sea actualizada Con lentes correctores externos o de contacto Vehículos automotores con transmisión automática. Vehículos automotores especialmente acondicionados. Oido derecho Con audífonos. Oido izquierdo Con audífonos. Ambos oidos con audifonos Oido derecho Con audífonos y lentes Oido izquierdo Con audífonos y lentes Con dos espejos retrovisores laterales y espejo con ángulo de 180° grados. Con dos espejos retrovisores laterales y espejo con ángulo de 360° grados. OFTALMOLOGIA ¿En los últimos 3 meses ha tenido algún tratamiento de las enfermedades que afectan al oído? SI su respuesta es afirmativa, Indiquenos cual de las siguientes No he recibido ningún tratamiento, No tengo restricciones NO DISTINGO, los colores primarios (rojo, amarillo, azul) Usa lentes de descanso Usa lentes permanente Tiene dificultad para ver de cerca Tiene dificultad para ver de lejos Si actualmente en su licencia esta consignada la restricción CON LENTES, es OBLIGATORIO asistir a la evaluación médica con sus anteojos. En caso contrario su evaluación será NO APTO y estará sujeto a penalidades admistrativas. Ingrese brevemente algún comentario u observación OTORRINOLARINGOLOGÍA ¿En los últimos 3 meses ha tenido algún tratamiento de las enfermedades que afectan al oído? SI su respuesta es afirmativa, Indiquenos cual de las siguientes No he recibido ningun tratamiento ¿Usa audifonos?, en uno de los oidos o ambos ¿Tiene dificultad para escuchar de cerca? Ingrese brevemente algún comentario u observación ANÁLISIS DE LABORATORIO ¿Consume alguno de los siguientes productos? SOLO SE APLICA PARA CATEGORIA PROFESIONAL Mate de Coca Bebida alcohólica a base de macerado Hoja de coca / Masca hoja de coca. Consume Aceite de Cannabis Ha consumido algún tipo de droga en los últimos 7 días Ninguna En caso consuman Aceite de Cannabis por tratamiento médico, deberán traer una receta médica vigente otorgada por un médico habilitado. Desea hacer un comentario sobre las opciones de anlisis de laboratorio. Comentenos aquí brevetmente CLINICO Seleccione las alternativas según sea su caso. En caso contrario, marque NINGUNO. Ninguno Antecedentes presión alta Tratamiento cardiaco Recibe algun tratamiento Psiquiatrico Cuenta con alguna deficiencia fisica (ausencias, deformaciones, usos de protesis) Ha tenido alguna cirugía previa (detalle abajo en casilla de descripción) Ha sufrido algún accidente (detalle abajo en casilla de descripción) ¿Tiene algun problema de salud? Comentenos brevemente INFORMACION GENERAL ¿En el Brevete actual se consigna alguna restricción? Si No ¿Actualmente tiene multas electorales? Si No ¿Actualmente tiene alguna papeleta? Si No ¿Ha iniciado algun duplicado de brevete y no lo ha recogido aun? Si No ¿Ha iniciado algun tramite de brevete diferente al que va a realizar con nosotros y no ha terminado el proceso? Si No ¿Ha tenido inconvenientes cuando ha realizado algun tramite con identifcador biometrico? Si No ¿Sus huellas dactilares estan desgastadas? 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