Formulario de Servicios

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Generales
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Paciente
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Servicio
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Clínico
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Finalizar

Datos Generales

Información inicial de contacto.

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Datos del Paciente

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Ingresa un correo válido.
Campo obligatorio.
Ingresa una fecha válida (anterior a hoy).
Selecciona una región.
Selecciona un distrito.

Servicio

Selecciona un servicio.
No se permiten días domingo ni fechas pasadas.
Selecciona una fecha válida (no domingo, no pasada).
Selecciona una hora.

Datos Clínicos

Este paso aplica solo para trámites de licencia de conducir.

Restricciones *

Para el caso de Brevete Nuevo seleccionar la opción SIN RESTRICCIONES, en caso contrario indique cuál de las siguientes restricciones se consigna en su Brevete actual.

Selecciona al menos una opción.

Oftalmología *

¿En los últimos 3 meses ha tenido algún tratamiento de las enfermedades que afectan a la vista? Si su respuesta es afirmativa, indíquenos cuál de las siguientes.

Selecciona al menos una opción.
Si actualmente en su licencia está consignada la restricción CON LENTES, es OBLIGATORIO asistir a la evaluación médica con sus anteojos. En caso contrario su evaluación será NO APTO y estará sujeto a penalidades administrativas.

Otorrinolaringología *

¿En los últimos 3 meses ha tenido algún tratamiento de las enfermedades que afectan al oído? Si su respuesta es afirmativa, indíquenos cuál de las siguientes.

Selecciona al menos una opción.

Análisis de Laboratorio *

¿Consume alguno de los siguientes productos? Solo se aplica para categoría profesional.

Selecciona al menos una opción.
En caso consuman Aceite de Cannabis por tratamiento médico, deberán traer una receta médica vigente otorgada por un médico habilitado.

Clínico *

Seleccione las alternativas según sea su caso. En caso contrario, marque NINGUNO.

Selecciona al menos una opción.

Declaraciones Finales

Los datos que nos proporciones rellenando el presente formulario serán tratados por Servicios Médicos Peruanos como responsable de esta Website. La finalidad de la recepción y tratamiento de los datos solicitamos es para gestionar los comentarios o consultas acerca de los servicios que brindamos. Legitimación: Al marcar la casilla de aceptación, estás dando tu legítimo consentimiento para que tus datos sean tratados conforme a las finalidades de este formulario descritas en la política de privacidad. Podrás solicitar rectificación o eliminación de los datos enviados en formulario de contacto al siguiente correo electrónico informes@serviciomedicosperuanos.pe

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